Dipyridamole 31

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Dipiridamolo stress Echo dipiridamolo è stato il primo agente di stress farmacologico utilizzato per la diagnosi di malattia coronarica. Le sue principali applicazioni di imaging cardiaco derivano da due proprietà fondamentali: l'effetto iperemica e l'effetto pro-ischemico, che sono strettamente collegate e possono essere considerati come due diversi aspetti dello stesso fenomeno, che richiede l'accumulo di adenosina endogena come la via biochimica comune. La prevalenza del iperemica sopra la manifestazione ischemico dipende dalla dose del dipiridamolo e sulla anatomia coronarica sottostante. Con dosi relativamente basse dipiridamolo per via endovenosa, in presenza di assente o moderata malattia coronarica, l'effetto iperemica prevarrà. Con dosi relativamente elevate, in presenza di moderata a grave malattia coronarica, l'effetto ischemico dominerà. Contenuti Farmacologia e fisiopatologia dipiridamolo è un test vasodilatatore che riduce l'apporto di ossigeno del miocardio attraverso cattiva distribuzione del flusso (rubare) i fenomeni, stimolando i recettori A 2A adenosinergic presente sul endoteliali e cellule muscolari lisce delle arteriole coronariche. Dipiridamolo aumenta i livelli di adenosina endogena dalla riduzione della ricaptazione cellulare e metabolismo. Esso agisce come un profarmaco, aumentando i livelli interstiziali di adenosina dall'effetto combinato di inibizione dell'assorbimento cellulare adenosina e inibizione della sua composizione per adenosina deaminasi. L'effetto di picco vasodilatatorio si ottiene 48 minuti dopo la fine dell'infusione, e l'emivita è di circa 6 ore, il che suggerisce che l'antidoto aminofillina che blocca i recettori dell'adenosina dovrebbero essere somministrati di routine alla fine dello stress, anche nei casi negativi. Il dipiridamolo dose è di solito utilizzato per i test di stress ecocardiografia (0.84 mg / kg) provoca un tre a aumento di quattro volte del flusso sanguigno coronarico in normali oltre valori a riposo, e un triplice aumento della concentrazione di adenosina nel sangue venoso sistemico. Dipiridamolo provoca ischemia principalmente attraverso rubare fenomeni, anche se la co-somministrazione di atropina può anche aumentare la domanda di ossigeno del miocardio in misura significativa. circolazione collaterale coronarica fornisce lo sfondo morfologica facilitare rubare orizzontale. In assenza di circolazione collaterale, il più probabile meccanismo di ischemia indotta dipiridamolo è rubare verticale. L'effetto cardioprotettivo sul miocardio vitale può essere evocato da molto basse dosi subhyperaemic. I tre vitalità effetti, iperemia, e ischemia sono suscitato diverse, dosi crescenti. Metodologia Il protocollo dipiridamolo standard consiste di un'infusione endovenosa di 0,84 mg / kg per 10 min, in due infusioni distinte: 0.56 mg / kg oltre 4 min, seguiti da 4 min di alcun dosaggio e, se ancora negativo, e ulteriori 0,28 mg / kg in 2 min. Se non si raggiunge un punto finale, viene aggiunto atropina (dosi di 0,25 mg fino ad un massimo di 1 mg). La stessa dose complessiva di 0,84 mg / kg può essere somministrato anche più di 6 minuti, come attualmente proposto dalla dichiarazione esperto di consenso 2008 della European Association of Echocardiography (Figura 1). Aminofillina (240 mg IV) dovrebbe essere disponibile per l'uso immediato in caso si verifica un evento avverso dipiridamolo legati e periodicamente infuso alla fine del test, indipendentemente dal risultato. Tutti gli alimenti contenenti caffeina (bevande al caffè, tè, cioccolata, banane, e cola) dovrebbero essere evitati per 12 ore prima del test, e tutti i farmaci contenenti teofillina (aminofillina) deve essere interrotta per almeno 24 ore. Figura 1. State-of-the protocollo arte di dipiridamolo fattibilità sotto sforzo e minore sicurezza, ma limitare, gli effetti collaterali preclude il raggiungimento di massimo stress farmacologico a 5 in pazienti con lo stress dipiridamolo. Pertanto, gli stress test farmacologici devono sempre essere effettuate con un frequentano presenti medico. Il profilo di sicurezza del dipiridamolo è mostrato nella Tabella 1. Circa due terzi dei pazienti studiati con le alte dosi di esperienza protocollo dipiridamolo effetti collaterali minori come vampate e mal di testa, che riflettono l'effetto vasodilatatore sistemico del farmaco. Questi effetti collaterali di solito scompaiono dopo la somministrazione di aminofillina alla fine del test. In rare occasioni, ischemia dipiridamolo indotta diventa resistente a aminofillina. In questi casi, la somministrazione di nitrati è necessario invertire ischemia. Aminofillina viene normalmente somministrato alla fine del test, anche in casi negativi. Le principali complicanze potenzialmente letali cioè infarto del miocardio, di terzo grado blocco atrio-ventricolare, asistolia cardiaca, tachicardia ventricolare sostenuta, o edema polmonare si verifica in circa 1 su 1.000 casi, come mostrato dalla serie che comprende oltre 35.000 patients - con alte dosi di stress ecocardiografia tecniche. Tabella profilo 1. Sicurezza delle indicazioni ecocardiografia da stress dipiridamolo e controindicazioni veloce, alte dosi di dipiridamolo è una scelta appropriata per l'ecocardiografia stress farmacologico utilizzato per la rilevazione di malattia coronarica, specialmente nei pazienti con incapacità o controindicazioni di esercitare, o con immagini di riposo qualità borderline. Dipiridamolo lo stress eco, così come tutte le tecniche di eco di stress, è indicata nei pazienti sintomatici con intermedia pre-test probabilità di CAD ostruttiva (classe I, livello di evidenza A), e per la stratificazione prognostica in pazienti con malattia coronarica nota (Classe I, Livello di evidenza A). E 'controindicato in pazienti asintomatici come test di screening. È opportuno in pazienti a rischio intermedio sottoposti a chirurgia elettiva non cardiaca ad alto rischio, mentre è incerta adeguatezza nei pazienti a rischio intermedio sottoposti a chirurgia non cardiaca a rischio intermedio. Dipiridamolo lo stress eco è tecnicamente più facile di esercizio o di dobutamina, dal momento che la qualità delle immagini è meno degradata da tachicardia, iperventilazione e ipercontrattilità, e tra stress farmacologici, dipiridamolo è più sicuro di dobutamina. E 'soggettivamente meglio tollerato dai pazienti rispetto adenosina. I pazienti affetti da secondo o terzo grado blocco atrioventricolare o con sindrome del seno malato non dovrebbero ricevere dipiridamolo (a meno che non abbiano un pacemaker funzionante). Anche in pazienti con asma bronchiale o una tendenza a test broncospasmo dipiridamolo non è indicato (Tabella 2). I pazienti che utilizzano il dipiridamolo cronici non dovrebbero sottoposti a test adenosina per almeno 24 ore dopo la sospensione della terapia, perché i loro livelli ematici di adenosina potrebbero essere imprevedibilmente alto. Ritiro di teofillina a lungo termine o la caffeina per almeno 24 ore è necessario anche al fine di avere recettori dell'adenosina gratuito. sollecitazioni inotropi e vasodilatatori dovrebbero entrambi essere utilizzati in un laboratorio di ecocardiografia da stress, per diversi motivi. Fondamentalmente, ogni prova ha diversi limiti e vantaggi specifici: un utilizzo versatile sia rende possibile adattare la tensione al singolo paziente. Qualunque sia il tipo di stress è la prima scelta laboratorys, nel caso di risultati submassimale causa di limitazione effetti collaterali, la seconda scelta deve essere usato, per evitare le imprecisioni di test submassimale non diagnostici. Tabella 2. Indicazioni per lo stress dipiridamolo ecocardiografia diagnosi di CAD nei pazienti non in grado di esercitare la diagnosi di CAD nei pazienti con una qualità dell'immagine sufficiente chirurgia non cardiaca ad alto rischio nei pazienti a rischio intermedio necessità di valutare l'efficacia della terapia in pazienti non in grado di esercitare la chirurgia non cardiaca a rischio intermedio in i pazienti a rischio intermedio diagnosi di fattibilità in EF35 e intollerante di dobutamina prova di prima linea nei pazienti in grado di esercitare e di buone finestra acustica asma, terapia teofillina terapia dipiridamolo cronica, recente (12 h) caffè, tè, l'ingestione di cioccolato accuratezza diagnostica per il rilevamento di malattia coronarica esercizio, alte dosi di dobutamina, e dipiridamolo ad alte dosi (accelerata o con atropina) sono altrettanto potenti fattori di stress ischemico per indurre alterazioni della parete in presenza di una stenosi coronarica critica. Entrambe le linee guida ESC per angina stabile e EAE documento consenso degli esperti sullo stress ecocardiografia sottolineare che essi hanno precisioni simili a individuare la malattia coronarica angiograficamente valutato. Diversi meta-analisi combinata dei dati di stress dipiridamolo eco, tra cui dose standard con alte dosi e ad alte dosi più atropina: la sua precisione è stato costantemente dimostrato di essere alto, con una sensibilità complessiva del 72 (intervallo di confidenza 95: 69-75) e la specificità complessiva di (intervallo di confidenza 95: 93-96) 95 in una meta-analisi di 58 studi (tutte le generazioni di protocolli inclusi). Poche differenze dovrebbero essere previsto in base al sottogruppo di pazienti: sensibilità tende ad essere più basso in forme meno gravi di malattia a singolo vaso rispetto al multi-nave malattia specificità è molto alta nei pazienti con arterie coronarie normali angiograficamente precisione complessiva è anche più alta in i pazienti che non avevano precedentemente sofferto di infarto miocardico (83). L'accuratezza diagnostica complessiva è quindi simile ad altre forme di stress test, come l'esercizio fisico l'ecocardiografia o stress SPECT. Nei video, viene mostrato un test di stress dipiridamolo positivo (segmenti mid-anteriore e apicale-anteriore). Redditività caratteristica ecocardiografica della vitalità miocardica da farmacologica ecocardiografia stress è rappresentato da un recupero transitorio in funzione contrattile, che è presente in vitale, ma non nel tessuto necrotico. Diversi studi hanno documentato la capacità dei farmacologico ecocardiografia stress per prevedere il recupero funzionale nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra e malattia coronarica cronica, dopo una procedura di rivascolarizzazione. Di gran lunga, l'esperienza più ampia è disponibile anche con basse dosi di stress dobutamina l'ecocardiografia, il fattore di stress preferito per la valutazione della vitalità miocardica. Tuttavia, nei pazienti in cui basse dosi di dobutamina è pericoloso o non tollerato, a basso dosaggio dipiridamolo può essere una valida alternativa. A basso dosaggio (0.56 mg / kg) e infra-basso dosaggio (0,28 mg / kg) dipiridamolo riconosce vitalità miocardica con alta specificità (maggiore di dobutamina), buona sensibilità (inferiore a dobutamina), e un eccellente valore prognostico (paragonabile alla dobutamina ). Il Gruppo di VIDA studio ha dimostrato in 307 pazienti con grave disfunzione ventricolare sinistra sottoposti a rivascolarizzazione coronarica, che la presenza e l'estensione della vitalità miocardica identificato da una bassa dose di dipiridamolo è stato associato ad una maggiore probabilità di sopravvivenza. Il grado di vitalità miocardica era legato a migliore sopravvivenza quando un numero elevato di segmenti transitoriamente migliorato la loro funzione. Quando rivascolarizzazione coronarica è stata effettuata in assenza o con una piccola zona di miocardio vitale, la procedura è stata legata ad una maggiore incidenza di morte cardiaca. Un esempio di vitalità miocardica con dipiridamolo basso dosaggio è mostrato nel video. Il valore prognostico valore prognostico del dipiridamolo dell'ecocardiografia dello stress sulla base di anomalie di movimento della parete è stato dimostrato in diversi sottogruppi di pazienti con malattia cronica coronarica, infarto miocardico recente, o la chirurgia non cardiaca vascolare maggiore. Il valore prognostico è stato ampiamente dimostrato in sottogruppi di pazienti speciali, tra cui ipertesi, i pazienti anziani, le donne, i pazienti con blocco di branca sinistra, con blocco di branca destra e / o emiblocco anteriore sinistra, ambulatoriali, i pazienti con malattia a singolo vaso, e in una unità di dolore al petto. risultati della sollecitazione dipiridamolo in grado di prevedere la successiva morte cardiaca, principalmente sulla base di due parametri: tempo di dipiridamolo (cioè l'intervallo tra l'insorgenza di prova e l'aspetto delle ovvie dyssynergies) e l'indice di punteggio movimento della parete di picco. Il valore prognostico di dipiridamolo l'ecocardiografia stress è indipendente e additivi per variabili cliniche e di laboratorio più semplici, come l'ecocardiografia a riposo e di esercitare test elettrocardiografia, ed è stato confermato anche da studi multicentrici su larga scala potenziali. Il valore prognostico di stress dipiridamolo l'ecocardiografia è stata anche valutata in confronto diretto testa a testa con le altre forme di stress test, ed è stato dimostrato di essere simile a dobutamina ecocardiografia e probabilmente meglio di perfusione scintigrafia. La terapia ischemica in corso al momento della prova non abbassa solo la sensibilità diagnostica in un modo un po 'simmetrica per gli effetti sui test da sforzo, ma anche modula pesantemente il valore prognostico della farmacologico l'ecocardiografia stress. In presenza di una terapia anti-ischemica concomitante, un test positivo è più prognosticamente maligna, e un test negativo meno prognosi benigna. Il valore diagnostico e prognostico della riserva di flusso coronarico Ogni volta che la tecnologia adatta e competenze dedicate sono disponibili, riserva di flusso coronarico (CFR) valutazione con l'imaging velocità pulsato Doppler sulla discendente anteriore sinistra (LAD) arteria coronaria deve essere eseguita (Figura 2). Oltre alle proiezioni classici per le prove di stress l'ecocardiografia, la proiezione specifica per LAD imaging delle arterie coronarie dovrebbe essere integrata nella sequenza di imaging cardiaco (Figura 3). L'arteria discendente posteriore e l'arteria circonflessa sinistra possono essere esposte con proiezioni di immagini dedicate, ma con un tasso di successo più bassa. CFR e analisi del movimento della parete offrono informazioni complementari durante lo stress eco. La valutazione della CFR aggiunge la sensibilità per la malattia LAD, con una modesta perdita di specificità nel corso del movimento della parete convenzionale. Dal punto di vista fisiopatologico, movimento della parete positività richiede ischemia come un necessario prerequisito, mentre il CFR può essere compromessa in assenza di ischemia indotta. Un normale CFR ha un valore predittivo negativo più elevato. La combinazione di analisi convenzionale movimento della parete con l'ecocardiografia 2D e CFR con pulsato Doppler flussimetria della metà distale LAD arteria ha dimostrato di fornire una potenza aggiuntiva e complementare di prognosi nei pazienti con malattia nota o sospetta coronarica, arterie coronarie normali, il diabete , cardiomiopatia dilatativa idiopatica, blocco di branca sinistra. Una ridotta CFR è un ulteriore parametro di severità nella stratificazione del rischio della risposta allo stress ecocardiografico, mentre i pazienti con un test negativo per i criteri di movimento della parete e CFR normale hanno un esito favorevole. Figura 2. Esempi di campionamento LAD durante l'ecocardiografia lo stress dipiridamolo Figura 3. 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